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武漢市城鎮居民基本醫療保險試行辦法

第一章 總 則     

  第一條 為進一步建立健全多層次醫療保障體系,保障城鎮居民的基本醫療需求   ,根據《國務院關于開展城鎮居民基本醫療保險試點的指導意見》(國發[2007]20號)精神,結合本市實際,制定本辦法。

  第二條 本市行政區域內城鎮居民基本醫療保險(以下簡稱居民醫保)適用本辦法。蔡甸、江夏、東西湖、漢南、黃陂和新洲區可依據本辦法,并結合各區實際制定實施意見,暫實行區級統籌。

  第三條 建立居民醫保制度應當遵循以下原則:

        (一)堅持低水平起步,籌資水平和保障標準與我市經濟社會發展水平以及各方面的承受能力相適應的原則;
 。ǘ﹫猿肿栽竻⒈,權利與義務對等的原則;
 。ㄈ﹫猿旨彝ィ▊人)繳費為主,政府給予適當補助的原則;
 。ㄋ模﹫猿忠允斩ㄖ,收支平衡,略有結余的原則;
 。ㄎ澹﹫猿峙c城鎮職工基本醫療保險、新型農村合作醫療和社會醫療救助統籌兼顧、協調發展的原則。

  第四條  勞動保障部門是本市居民醫保工作的主管部門,負責居民醫保的組織實施和管理。各級社會保險經辦機構(以下簡稱社保經辦機構)負責經辦居民醫保日常業務工作,街道辦事處(鄉鎮人民政府,下同)和社區居委會配合經辦有關業務工作。各級社保經辦機構、街道和社區的編制、人員和工作經費要與居民醫保的實際工作量相適應。
 各區人民政府及發展改革、財政、民政、衛生、地稅、編制、教育、公安、食品藥品監督、統計、殘聯等有關單位和部門應當在各自職責范圍內,共同做好居民醫保的相關工作。

第二章 參保登記繳費

  第五條 居民醫保參保范圍是具有武漢市城鎮戶籍、不屬于城鎮職工基本醫療保險制度覆蓋范圍的城鎮居民。具體對象包括:
 。ㄒ唬└黝愔行W階段的在校學生(包括職業高中、中專和技校學生,下同)、少年兒童及其他18周歲以下的居民;
 。ǘ18周歲及以上的非從業居民;
 。ㄈ┪窗丛孪硎莛B老金或退休金待遇的60周歲及以上老人。

  第六條 參保登記業務工作實行社保經辦機構負責,街道辦事處、社區居委會配合經辦。各類在校中小學學生參保工作,由學校統一組織登記。

  第七條  居民須攜帶戶口簿、身份證及其復印件、照片,享受城市最低生活保障的對象(以下簡稱低保對象)和喪失勞動能力的重度殘疾人(以下簡稱重度殘疾人)還需分別提供低保證和殘疾證,到戶籍所在地或居住地社區居委會辦理參保登記。

  第八條 居民醫保費實行地稅征收。參保居民每年繳費一次,繳費期限為每年的11月1日至12月20日。
  新生兒可在完成戶籍登記后辦理參保登記手續,并繳納當年的基本醫療保險費。

  第九條  參保登記的信息上報、審核與確認等業務實行網上辦理,勞動保障部門及其經辦機構應與公安、民政、衛生和殘聯等單位和部門實現計算機網絡聯通,并延伸到街道和社區。

  
第三章 基金籌集

  第十條 城鎮居民基本醫療保險基金(以下簡稱醫;穑┲饕杉彝ィ▊人)繳費、政府補助資金和基金利息構成。
  政府補助資金列入財政預算。地方政府補助資金由市、區財政各承擔50%。
  第十一條  各類中小學階段的在校學生、少年兒童及其他18周歲以下的居民籌資水平為每人每年100元,18周歲及以上居民籌資水平為每人每年420元。
  第十二條  政府補助和家庭(個人)繳費按下列標準確定:
 。ㄒ唬└黝愔行W階段的在校學生、少年兒童及其他18周歲以下的居民,政府每人每年補助80元,家庭(個人)每人每年繳納20元。
 。ǘ18周歲及以上的非從業居民,政府每人每年補助80元,家庭(個人)每人每年繳納340元。
 。ㄈ┪窗丛孪硎莛B老金或退休金待遇的60周歲及以上老人,政府每人每年補助370元,家庭(個人)每人每年繳納50元。其他60周歲及以上老人,政府每人每年補助80元,家庭(個人)每人每年繳納340元。
  上述參保居民中的低保對象、重度殘疾人,由政府全額補助,家庭(個人)不繳費。

  第十三條 鼓勵有條件的用人單位對職工家屬參保給予補貼,并按國家規定享受有關稅費優惠政策。

第四章 居民醫保待遇

  第十四條 醫;鹩糜谥Ц秴⒈>用穹弦幎ǖ拈T診和住院醫療費用。

  第十五條 居民醫保的保險年度按自然年度計算。按規定參保繳費的居民,從繳費次年的1月1日起享受居民醫保待遇;新生兒從參保繳費的次月起開始享受居民醫保待遇。未按時足額繳費的,不能享受居民醫保待遇。

  第十六條  居民醫保的門診包括普通門診和在門診治療重癥疾病。
  一個保險年度內,參保居民在定點醫療機構發生的普通門診醫療費,在100元及以下的,醫;鹬Ц30%;100元以上的費用,由個人自理。
  參保居民在門診進行惡性腫瘤放化療、慢性腎功能不全(失代償期)透析和腎移植術后抗排異等3種重癥疾病治療,醫療費用由醫;鸢50%給予補助。

  第十七條  參保居民的住院醫療費用,起付標準以下的由個人支付;起付標準以上的,由醫;鸷蛥⒈>用癜幢壤謸。
 。ㄒ唬┳≡浩鸶稑藴蚀_定為:社區衛生服務中心和一級醫療機構200元,二級醫療機構400元,三級醫療機構800元。
  低保對象在惠民醫院住院起付標準為100元。
  無勞動能力、無固定收入、無法定贍養人或撫養人的居民在惠民醫院住院,不設起付標準。
  一個保險年度內,參保居民兩次及以上住院的,起付標準減半。
 。ǘ┰谄鸶稑藴室陨系淖≡横t療費用,醫;鸬闹Ц侗壤謩e為:在社區衛生服務中心、一級醫療機構和惠民醫院住院的,醫;鹬Ц60%;在二級醫療機構住院的,醫;鹬Ц50%;在三級醫療機構住院的,醫;鹬Ц40%。
 
  第十八條 參保居民因危、急、重癥等情況在門診實施緊急搶救后住院的,其緊急搶救費用并入住院醫療費用。

  第十九條  居民醫保的藥品目錄、診療項目目錄、醫療服務設施范圍和支付標準參照城鎮職工基本醫療保險的有關規定執行,并按國家和省規定適當增加適宜少年兒童診療的藥品、診療項目和服務設施范圍。
  定點社區衛生服務中心原則上使用城鎮職工基本醫療保險藥品目錄的甲類藥品,診療必需的,可以按國家和省規定使用部分乙類藥品。
  超出目錄范圍的醫療費用,醫;鸩挥柚Ц。

  第二十條  參保居民在門診治療重癥疾病和住院,屬于城鎮職工基本醫療保險統籌基金支付部分費用的診療項目和藥品目錄范圍內乙類藥品的醫療費用,先由個人自付10%,余額再按本辦法第十六條和第十七條的規定辦理。參保居民按規定使用體內置放材料、置換人工器官和血液制品的醫療費用,醫;鹬Ц35%。

  第二十一條  參保居民經批準轉往外地醫療機構就醫發生的住院醫療費用,先由個人自付10%,余額再按本辦法第十七條和第二十條規定辦理。

  第二十二條  在一個保險年度內,醫;鹄塾嬛Ц秴⒈>用穹弦幎ǖ尼t療費用的最高限額為3萬元。居民連續參保繳費滿3年及以上的,醫;鹱罡咧Ц断揞~提高到4萬元。中斷繳費后再次參保的,視同首次參保。

  第二十三條 參保居民在定點社區衛生服務中心就診,仍然執行《市人民政府關于加強城市衛生服務工作保障社區居民基本醫療衛生服務的意見》(武政[2005]10號)規定的“五免”政策,減免費用由政府補助。

  第二十四條 有下列情形之一的醫療費用,醫;鸩挥柚Ц:

 。ㄒ唬┰趪饣蚋、澳、臺地區治療的;
 。ǘ┳詺、自殘的(精神病除外);
 。ㄈ┮蜻`法犯罪行為所致傷病的;
 。ㄋ模┙煌ㄊ鹿、意外傷害、醫療事故等由他方承擔醫療費賠償責任部分的;
 。ㄎ澹┌从嘘P規定不予支付的其他費用。

第五章 醫療服務管理和費用結算

  第二十五條 參保居民就醫實行定點醫療機構管理。城鎮職工醫保定點醫療機構即為居民醫保定點醫療機構,參保居民可在其中自主選擇就醫。勞動保障部門根據需要,適當增加婦幼?漆t療機構作為居民醫保定點醫療機構。社保經辦機構應與各定點醫療機構簽訂居民醫保醫療服務協議。

  第二十六條  參保居民因病情需要轉往城鎮職工轉院定點醫療機構或外地醫療機構治療的,須由本市定點三級醫療機構按規定辦理轉診手續,并報社保經辦機構核準。除緊急搶救外,未按規定辦理轉診手續發生的醫療費用,醫;鸩挥柚Ц。

  第二十七條  參保居民在定點醫療機構發生的醫療費用,個人應負擔的部分,由個人支付;醫;饝Ц兜牟糠,由定點醫療機構記賬。因轉診或緊急搶救發生的醫療費用,先由本人墊付,在治療結束后的30日內,持有關單據到社保經辦機構審核報銷。

  第二十八條 居民醫保醫療費用結算采取總額控制、定額結算、項目審核、年度清算。

第六章 基金管理

  第二十九條 醫;鸺{入財政專戶管理,單獨建賬,?顚S,不得擠占挪用。

  第三十條 醫;鸬你y行計息執行國家社會保險基金計息的有關規定。

  第三十一條  社保經辦機構應按規定建立醫;鸬呢攧諘嫼蛢炔繉徲嬛贫,編制醫;鸬念A、決算報告。

  第三十二條  財政和勞動保障部門要加強對醫;鸬谋O督管理;審計部門應定期對醫;鸬氖罩Ш凸芾砬闆r進行審計;衛生部門應指導和督促醫療機構通過規范管理,優化服務,提高醫療質量,保證醫;鸷侠碇С。

  第三十三條  建立由政府有關部門、居民代表、定點醫療機構和有關專家組成的醫;鸨O督組織,加強對醫;鸬纳鐣O督。

  第三十四條 根據經濟社會發展水平和居民醫療消費需求,勞動保障部門可會同財政部門對居民醫保的籌資標準、財政補助標準、醫;鹌鸶稑藴、最高支付限額和支付比例等提出調整意見,并按規定程序報批后執行。


第七章 相關責任

  第三十五條 有關職能部門按照各自職責對定點醫療機構進行監督檢查,定點醫療機構應當予以配合。

  第三十六條 定點醫療機構應按照“合理施治、合理檢查、合理用藥”的原則為參保居民提供醫療服務,不得隨意降低參保居民的醫療待遇水平。

  第三十七條  定點醫療機構違反居民醫保有關管理規定和醫療服務協議,造成基金不合理支出和增加居民負擔的,相應扣減其結算費用;情節嚴重的,取消定點資格。

  第三十八條 對弄虛作假,采取隱瞞、欺詐等手段騙取醫;鸬膮⒈>用,視情節依法給予相應處罰。

  第三十九條 勞動保障部門、社保經辦機構及其工作人員濫用職權、玩忽職守,損害參保居民合法權益,或者造成醫;鹆魇У,依法給予行政處分;構成犯罪的,依法追究刑事責任。


第八章 附 則

  第四十條  衛生部門應加大惠民醫院的建設力度,并指導和督促惠民醫院積極推行醫藥分家,降低醫療成本,按規定為參加居民醫保的低保對象提供優惠服務。

  第四十一條  勞動保障部門會同相關部門制定本辦法的具體配套辦法。

  第四十二條  本辦法由勞動保障部門負責解釋。

  第四十三條 本辦法自發布之日起施行。

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